我叫_____，性别____，出生日期______，现住_______________，身份证件名称________，号码_________________________，单位及职业_________________________，联系方式_______________，与犯罪嫌疑人_______是_______________关系。
     我自愿作如下保证：
     监督犯罪嫌疑人在取保候审期间遵守下列规定：
     （一）未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；
     （二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向执行机关报告；
     （三）在传讯的时候及时到案；
     （四）不得以任何形式干扰证人作证；
     （五）不得毁灭、伪造证据或者串供。
     监督犯罪嫌疑人遵守以下规定:
     （一）不得进入______________________________等场所；
     （二）不得与_________________________会见或者通信；
     （三）不得从事______________________________等活动；
     （四）将______________________________证件交执行机关保存。
     本人未履行保证义务的，愿承担法律责任。
     此致
____________________公安局

保证人：            
年   月   日            

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     一式两份，一份附卷，一份交保证人。