根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十九条第一款的规定，被取保候审人在取保候审期间应当遵守以下规定：
     （一）未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；
     （二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向执行机关报告；
     （三）在传讯的时候及时到案；
     （四）不得以任何形式干扰证人作证；
     （五）不得毁灭、伪造证据或者串供。
     根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十九条第二款的规定，被取保候审人还应遵守以下规定:
     （一）不得进入_________________________________等场所；
     （二）不得与_________________________________会见或者通信;
     （三）不得从事_________________________________等活动；
     （四）将_________________________________证件交执行机关保存。被取保候审人在取保候审期间违反上述规定，已交纳保证金的，由公安机关没收部分或者全部保证金，并且区别情形，责令被取保候审人具结悔过，重新交纳保证金、提出保证人，或者监视居住、予以逮捕。

本告知书已收到。           
被取保候审人：           
年    月   日           

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     一式三份，一份附卷，一份交被取保候审人，一份交执行机关。