自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
　　被诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
　　案由和诉讼请求：
　　(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)
　　事实和理由：
　　(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
　　证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)
　　此致
　　××××人民法院
　　附：本诉状副本 份

自诉人：×××(签字或者盖章)
×年×月×日